Ik geef mij op voor het congres "Transpositie grote vaten" op 15 september 2000 en heb f 25,- overgemaakt op bankrekening 86.69.92.960 t.n.v. J.A. Broekert o.v.v. "congres".:

Vul hieronder de gegevens in:

Voor- en achternaam:
Naam instelling, ziekenhuis:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Emailadres:
Telefoonnummer: